文/李长茂

天津“8·12”爆炸事故被称为“1949年来消防伤亡最惨重事件”，有人认为是中国消防应急机制机大大落后美国发达国家所致;也有人说出现事故的原因是天津市和天津港之间行政机构职责不清存在安全管理真空;还有人说这是瑞海公司凭借复杂背景凌架于安全监督之外导致的结果等等。

我们可以讨论一系列典型事故共性因素，以便找到“急救药方”和“构建安全生产长效机制的突破口”，如果管理流程能够做到“技术问题傻瓜化、岗位责任互补化、沟通指令复诵化”，事故发生的概率或者事故损失就会大大减少。

技术问题傻瓜化

美国70年代前后的事故调查报告和安全手册显示，美国85%的事故是因工作人员的“不安全行为”(如违规操作、注意力不集中)所致，仅15%的事故产生于不安全的设备和环境。相对而言，中国工人素质参差不齐的情况比美国更严峻。

面对这种严峻的局面，我们又如何保证安全的底线?华为任正非所说“规范化的具体手段之一是模板化、标准化，这是所有员工快速管理进步的法宝。一个新员工，看懂模板，会按模板来做，就已经国际化、职业化。”

笔者此前装修工程一窍不通，但在参与一个一幢17层楼150套房子的装修工程中发现，尽管项目经理有十多年装修经验，但进场之初，就出现预埋管道、插座位置朝向同施工图纸不符、有施工班组定位偏差太大的需要全面返工的致命错误。面对上万平米的公寓楼装修工程，涉及上百号人、近十个施工班组、集中在一幢楼的不同施工面进行调配。

笔者作为一个“外行人”，带着验证研究成果是试验态度，深入一线现场，特别根据现场工作缺陷请教工人。几周下来，笔者针对“有管理经验的人无法时时呆在一线现场，而呆在现场的管理助手缺乏经验”造成施工组织失当难题，拿出一套傻瓜化的、有的放矢的“技术问题傻瓜化”控制表格。缺乏施工经验的现场管理助手，通过这套“傻瓜化”的表格，可以有效避免大部分常规问题的出现。

岗位责任互补化

天津“8.12”爆炸事故的幸存者、瑞海公司的一名叉车装卸工提到：“瑞海公司的仓库内平时发生小事故是常有的事，比如气罐泄露或是小的火灾。因此，这次刚开始大家都没当回事，连隔壁‘中联’、‘环发’的人都涌到路边看热闹。‘谁知道危险这么大呢?’”

海恩法则提到：每一起严重事故的背后，必然有29次轻微事故和300起未遂先兆以及1000起事故隐患。

优秀的管理人员如何看待这类问题?如何降低错误、事故发生的概率?有一位名人提到，公司要求他在电视台演示一套发明创新产品，演示“成功的概率大概90%”。老板认为风险太大，要求他把演示成功概率提高到99%。这位名人没有按常规方法修改和测试系统，而是带了两台电脑并连起来，如果一台出问题马上切换到另外一台。根据概率原理，一台电脑失败的可能性是10%，两台独立的机器同时失败的概率是10%×10%=1%，成功率自然是99%了!

笔者在实践过程中，通过汲取有经验一线工人的经验，针对容易出错的环节，设计“可视化、条理化、即时化”的数据表格，远离现场的项目经理可通过表格，可一目了然地发现未施工的关键工序需要哪些“补位协助”，即对一线施工班组长和缺乏经验的现场管理助手进行“补位”。很多问题隐患不是由于技术造成，而是因为事先没组织到位。规定的材料、工具、设备如果没有及时组织到位，首先破坏一线员工的施工节奏和情绪，在惰性、赶进度当中，特别是潜意识当中对组织不到位的“不满情绪”作用下，违规操作就会大大增加。如果项目管理组织到位，每一步工序衔接很顺利，规范操作反而能提高效率、节约时间，违规现象自然就会大大减少。笔者参与该项目前，先前的施工组织主要落在项目经理一个人身上，且项目经理还不能时时呆在现场。通过“技术问题傻瓜化”的控制表格，无法时时呆在现场的项目经理也能掌握关键进度，并前瞻性地组织人财物。同时，项目经理从表格中，只需“盯着”关键控制节点。对于非关键控制节点，项目经理可以放手给现场助手，自己则可以腾出时间，保持清晰的思维。还有，缺乏经验的管理助手，借助“技术问题傻瓜化”的表格，能够迅速弥补自己知识盲点，迅速地学会分担项目经理更多负担。

沟通指令复核化

在没有了解天津爆炸事故的前因后果前，我们无从了解点燃事故的危险隐患是什么?事故导火线如何点燃?但瑞海公司的实际控制人肯定知道自己企业存在的风险隐患。由于缺少“底线思维”，他们才抱有侥幸心理中，迎来伤人害己的大爆炸。这种心存侥幸、得过且过的心态，必然影响到不同员工的严谨性，其中可能包括沟通指令不严谨。

不说瑞海公司这种不规范的公司，即便是管理规范航空行业和石油行业巨头，也因为指令沟通出现问题，造成事故惨案。2002年，国航“4·15”韩国釜山空难事故中死亡人数为122人，失踪6人。事故调查发现，金海国际机场塔台空军管制员朴俊英没有按要求“复核指令”：如按规定当时飞机着陆时“应按D类标准指挥”但朴俊英事后说“机长讲是C类，我就按C类指挥。”当CA129航班驾驶员没有完整地复诵塔台管制员的指令，朴俊英违反规定“没有要求驾驶员复诵”。即在这过程出现7个致命错误，都是因为指令沟通没有复核。

严谨的管理人员出于自身工作习惯的考虑，在与上下级沟通时，都习惯性在上级领导面前或要求自己的下属复诵指令，以便核对指令准确要求，借以避免指令层层传递过程中出现上级领导“差之毫厘”，基层员工“谬以千里”的局面。

“技术问题傻瓜化、岗位责任互补化、沟通指令复诵化”，这并不是什么新发现、新创新。军队对刚走入军营的“新人”进行队列训练，“动作要领、动作分解”，就是“技术问题傻瓜化”。在军事化的特别行动小组当中，每个小组成员都是“一岗多责”，不但要保证自己岗位的把战术意图贯彻到位，同时要肩负保护协作战友的职责，这就是“岗位责任互补化”。军队下达的指令如出现偏差，就可能导致全军覆没，所以，在下达指令时，下级必须在上级军官面前“复诵”指令，以便“复核”下级无差错掌握指令意图。

(作者为海南省发展战略研究所特聘研究员)

来源：中外管理新媒体