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第2384期【精益生产咨询】分析事故根本原因的利器——5WHY 发布时间:2023-11-01        浏览:

分析事故根本原因的利器——5WHY分析法

—1—5WHY分析法简介

 

01

 

5WHY的由来

 

这种方法最初是由丰田佐吉提出的,后来,丰田汽车公司在发展完善其制造方法学的过程之中也采用了这一方法。作为丰田生产系统(Toyota Production System)的入门课程的组成部分,这种方法成为其中问题求解培训的一项关键内容。

 

丰田生产系统的设计师大野耐一曾经将五问法描述为:“……丰田科学方法的基础……重复五次,问题的本质及其解决办法随即显而易见。”目前,该方法在丰田之外已经得到了广泛采用,并且现在持续改善法(Kaizen),精益生产法(lean manufacturing)以及六西格玛法之中也得到了采用。

 

02

 

什么是5WHY分析法

 

所谓5why分析法,又称“5问法”,也就是对一个问题点连续以5个“为什么”来自问,以追究其根本原因。

 

5why法的关键所在:鼓励解决问题的人要努力避开主观或自负的假设和逻辑陷阱,从结果着手,沿着因果关系链条,顺藤摸瓜,直至找出原有问题的根本原因。

 

03

 

5WHY的实施方法

 

5WHY从三个层面来实施:

 

一、为什么会发生?从“制造”的角度。

二、为什么没有发现?从“检验”的角度。

三、为什么没有从系统上预防事故?从“体系”或“流程”的角度。

 

每个层面连续5次或N次的询问,得出最终结论。只有以上三个层面的问题都探寻出来,才能发现根本问题,并寻求解决。

 

04

 

5WHY分析法的优点

 

 

 

05

 

5WHY分析法解决问题的基本步骤

 

第一部分:把握现状

 

★步骤1:识别问题

在方法的第一步中,你开始了解一个可能大、模糊或复杂的问题。你掌握一些信息,但一定没有掌握详细事实。

 

★步骤2:澄清问题

方法中接下来的步骤是澄清问题。为得到更清楚的理解。

 

★步骤3:分解问题

在这一步,如果必要,需要向相关人员调查,将问题分解为小的、独立的元素。

 

★步骤4:查找原因要点(POC)

 

★步骤5:要把握问题的倾向,问:

 

● 谁?

● 哪个?

● 什么时间?

● 多少频次?

● 多大量?

 

在问为什么之前,问这些问题是很重要的。

 

第二部分: 原因调查

 

★步骤6:识别并确认异常现象的直接原因。

 

如果原因是可见的,验证它。如果原因是不可见的,考虑潜在原因并核实最可能的原因。依据事实确认直接原因。

 

★步骤7:使用“5个为什么”调查方法来建立一个通向根本原因的原因/效果关系链。

 

★步骤8:采取明确的措施来处理问题。

 

第三部分: 改善对策

 

采取明确的改善措施来解决问题,至少要求采取短期临时措施来保护顾客利益。

 

第四部分: 再发防止

 

实施改善措施来处理根本原因以防止再发生。跟踪并确认改善措施的结果。

 

06

 

5WHY分析法的运用

 

如图,沿着“为什么——为什么”的因果路径逐一提问,先问第一个“为什么”,获得答案后,再问为何会发生,以此类推,问5次“为什么”,或者更多,以此来挖掘出问题的真正原因。

 

虽为5个为什么,但使用时不限定只做“5次为什么的探讨”,主要是必须找到根本原因为止,有时可能只要3次,有时也许要10次,如古话所言:打破砂锅问到底。

 

07

 

经典案例

 

让我们来看看丰田汽车公司前副社长大野耐一是怎么通过运用5WHY法来找到工厂设备停机的根本原因。

 

有一次,他在生产线上发现机器总是停转,虽然修过多次,但仍不见好转。于是他询问工人机器停机的原因。

 

于是出现了下面的问答对话:

 

★问题一:为什么机器停了?

答案一:因为机器超载,保险丝烧断了。

★问题二:为什么机器会超载?

答案二:因为轴承的润滑不足。

★问题三:为什么轴承会润滑不足?

答案三:因为润滑泵失灵了。

★问题四:为什么润滑泵会失灵?

答案四:因为它的轮轴耗损了。

★问题五:为什么润滑泵的轮轴会耗损?

答案五:因为杂质跑到里面去了。

 

经过连续五次不停地问“为什么”,才找到问题的真正原因和解决的方法,在润滑泵上加装滤网。

 

如果员工没有以这种追根究底的精神来发掘问题,他们很可能只是换根保险丝草草了事,真正的问题还是没有解决。

 

使用5WHY分析法的注意事项

 

通过上述的案例,您是否觉得5Why分析法很简单呢?如果你只是把它简单地想成不断提问题就行了,那是不全面的。

 

 

所以在使用5WHY分析法时,我们有3点要特别注意:

 

在进行5-Why分析前,必须要身处现场,亲自动手,真正去发现事物所呈现出来的现实,并在注意了以上三个方面之后,我们来看看成功的5WHY分析法是如何进行的?

 

在进行5-Why分析前,必须要身处现场,亲自动手,真正去发现事物所呈现出来的现实,并在进行5-Why分析前,必须要身处现场,亲自动手,真正去发现事物所呈现出来的现实,并且依据固有的技术理论去探究事件的应有状态,制定规范和标准。可见任何的改善都离不开现场的依托,脱离了现场的改善注定会误入歧途。

—2—5WHY其实不简单

 

5-WHY分析并不像表面看起来那么简单,提问者不仅要问5个“为什么”,还需要准确把握问题的核心,提出正确的问题。比如:针对第一个回答-超过了负荷,保险丝断了,如果问“为什么不选用更好的保险丝?”,那么这个问题就变成了关于零部件的购买和使用问题了;针对案例一的第二个回答-轴承的润滑不够,如果问“为什么只是轴承部分润滑不够呢?”,那么这个问题又演变成了轴承部分的设计和维护问题了;又或者问“为什么要采用润滑油来润滑呢?”那么这个问题又变成了润滑方式的重新定义了。

《麦肯锡传奇》中有这么一段描述:“企业倒闭最常见的原因不是因为对正确的问题提出了错误的答案,而是因为对错误的问题提出了正确的答案。我见过太多的企业一次次做出看似最佳但却是建立在错误假设之上的决策,结果一点一点地把自己逼进了死路……麦肯锡要帮助客户免遭倒闭的厄运,就必须要找准问题……”。可见找准问题点是避免改善和决策误入歧途的不二法门。

 

此外,5-Why分析还需要提问者能准确把握对方的回答是否是真正的原因,否则很容易被对方的错误回答带入歧途。比如:案例一的第二个问题-为什么超负荷呢?,如果对方的答案是“因为排工过多,机器的承受能力不足”,那么就演变成了减少排工或者增加机器的承受能力的问题;

 

第三个问题-为什么润滑不够?如果对方的答案是“因为润滑油的品质存在缺陷,非常粘稠”,那么就演变成要求润滑油供应商改善品质的问题了。第五个问题-为什么磨损了呢?,相信很多现场工程师会自作聪明地告诉你,“这属于正常磨损,完全在接受范围之内。”,那么这个问题可能就Game Over了。

 

知道真正原因,还必须清楚最根本的原因。所以在进行5-Why分析前,必须要身处现场(Gemba),亲自动手(Just do it),真正去发现事物(Gembutu)所呈现出来的现实(Gemjitu),并且依据固有的技术理论(Gemri)去探究事件的应有状态,制定规范和标准(Gemso)。可见任何的改善都离不开现场的依托,脱离了现场的改善注定会误入歧途。

—3—5WHY解决问题方式

 

5-WHY分析并不像表面看起来那么简单,提问者不仅要问5个“为什么”,还需要准确把握问题的核心,提出正确的问题。比如:针对第一个回答-超过了负荷,保险丝断了,如果问“为什么不选用更好的保险丝?”,那么这个问题就变成了关于零部件的购买和使用问题了;针对案例一的第二个回答-轴承的润滑不够,如果问“为什么只是轴承部分润滑不够呢?”,那么这个问题又演变成了轴承部分的设计和维护问题了;又或者问“为什么要采用润滑油来润滑呢?”那么这个问题又变成了润滑方式的重新定义了。

 

 

 

 

—4—5WHY法指导原则

 

7个注意事项

 

注意事项1:不要用类似借口的内容回答所提出的为什么。

 

注意事项2:对原因的追寻不要牵涉人的心理。

 

注意事项3:围绕问题本身,防止回答者推卸责任。

 

注意事项4:每个为什么的追问与答案之间要有必然联系,不要脱离开层间相关性,为问而问。

 

注意事项5:基于事实追问,不要推论。

 

注意事项6:对分析的结果要进行三现主义(现场、现实、现物)确认。

 

注意事项7:分析要充分,要根据所找出的原因做出处置,通常只能对应(异常处置),而非对策(防止再发生)。

 

4个指导原则

 

原则1:问问题天真一些

尽量找出所有可能原因

 

原则2:问题要绝对的客观

找的是原因,不是借口和理由

 

原则3:根据数据、事实问问题,而非猜测和假设

做到三现,在现场通过现物掌握现实

 

原则4:不要认为答案是显而易见的

只有锲而不舍,追根究底,才能找到真正的答案。

—5—应用案例

 

 

案例二:使用POP铆钉铆接的散热板在运行过程中掉落的5why分析。

 

经确认,why5.1 和why5.3 已经属于最根本原因,故可以停止往下分析,但由于5.2所描述的原因还不是最根本的原因,故需要接着分析,如表 2所示。

 

针对事故的现象制定了应急措施和防止再发生措施,如表3所示。

 

结 语

 

作为企业中最常用的质量分析工具,5WHY分析法在防止产品质量问题再次发生上取得了卓越成效。经过实践证明,只要正确使用了5WHY分析法对问题进行分析,找到根本原因,制定了有效的整改措施并正确实施,可以有效防止问题再次发生。